日常生活関連動作

1.バスや電車で、一人で外出していますか？

2.日用品の買い物をしていますか？

3.預貯金の出し入れをしていますか？

4.友人の家を訪ねていますか？

5.家族や友人の相談にのっていますか？

運動機能

6.階段を手すりや壁を伝わらずに登っていますか？

7.椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか？

8.15分位続けて歩いていますか？

9.この一年間に転んだことがありますか？

10.転倒する不安は大きいですか？

栄養

11.6ヶ月間で2㎏から3㎏以上の体重減少がありましたか？

12.身長(㎝)と体重(㎏)またはBMI

口腔機能

13.半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか？

14.お茶や汁物でむせることがありますか？

15.口の渇きがきになりますか？

閉じこもり

16.週に一回以上は外出していますか？

17.昨年と比べて外出の回数が減っていますか？

認知機能

18.周りの人から｢いつも同じことをきく｣などの物忘れがあるといわれますか？

19.自分で電話番号を調べて、電車をかけることをしていますか？

20.今日は何月何日かわからないときがありますか？

うつ

21.(ここ二週間)毎日の生活に充実感がない。

22.(ここ二週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった

23.(ここ二週間)以前は楽にできていたことが今はおっくうに感じれる

24.(ここ二週間)自分が役に立つ人間だと思えない

25.わけもなく疲れたような感じがする